FICHA MÉDICA

FICHA MÉDICA – CICLO 2025
NOMBRE Y APELLIDO:						CURSO-DIV.:
DOMICILIO:						TELÉFONO:
OBRA SOCIAL:                                                    Nº AFILIADO :
GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR:
ENFERMEDADES PADECIDAS A LA  FECHA
PAPERAS			RUBEOLA			HEPATITIS
TOS CONVULSA			VARICELA			SINUSITIS
ESCARLATINA			EPILEPSIA			DIABETES
Covid 19   Fecha:
OTRAS
ES PROPENSO A: (marcar con una cruz según corresponda)
ASMA			SONAMBULISMO			AFECCIONES EN LOS OJOS
BRONQUITIS			CEFALEAS			AFECCIONES EN LOS OÍDOS
RESFRÍOS			DESMAYOS			AFECCIONES DE  LA NARIZ
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
(marcar con una cruz según corresponda)
APENDICITIS			AMIGDALITIS			HERNIA
OTRAS:
ALERGIAS
(marcar con una cruz según corresponda)
COMIDAS			ANTIBIÓTICOS			OTRAS
MEDICAMENTOS			PENICILINA
ESTÁ TOMANDO ALGUNA MEDICACIÓN?
SIGUE ALGÚN TRATAMIENTO?
OBSERVACIONES:
CERTIFICO LA VERACIDAD DE LOS DATOS ARRIBA CONSIGNADOS
				Firma y Sello del Profesional
LA ESCUELA CUENTA CON LA COBERTURA EN EMERGENCIAS DE: CG&L - TE 5583737
			ROSARIO, ............ DE ................................. DE 20..........
AUTORIZO A MI HIJO A RECIBIR LA ATENCIÓN Y MEDICACIÓN ACONSEJADA POR EL MÉDICO DEL SERVICIO DE EMERGENCIAS.
EN CASO DE SER NECESARIA INTERNACIÓN  TRASLADAR A:_________________________________________________________
EN CASO DE NO PODER HACERLO PERSONALMENTE , AUTORIZO A LA/S SIGUIENTES PERSONAS A
RETIRAR A MI HIJO/A DEL ESTABLECIMIENTO:(DEBEN SER MAYORES DE 21 AÑOS Y PRESENTARSE CON D.N.I.)
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PARENTESCO		NOMBRE Y APELLIDO				N° D.N.I.
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PARENTESCO		NOMBRE Y APELLIDO				N° D.N.I.
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PARENTESCO		NOMBRE Y APELLIDO				N° D.N.I.
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FIRMA DEL PADRE O TUTOR		ACLARACIÓN				N° D.N.I.